Der Anspruch des psychisch Kranken auf moderne Arzneimittel
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Psychisch Kranke und ihre Angehörigen sollten wissen, daß der Arzt aus ethischen und rechtlichen Gründen verpflichtet ist, seine Patienten standardgemäß zu therapieren. Bezogen auf die Behandlung der Schizophrenie, der Depression und anderer psychischer Leiden bedeutet dies, daß er ein modernes Präparat einsetzen muß, wenn dieses - für den Patienten einen sichereren und nachhaltigeren Behandlungserfolg erwarten läßt, - auf Grund geringerer Nebenwirkungen weniger belastend ist - oder zur Vermeidung schädlicher Wechselwirkungen wegen der Einnahme anderer Medikamente unumgänglich ist. Wenn der Arzt aus diesen Gründen mit einem modernen Arzneimittel therapiert und dies sorgfältig dokumentiert, kann er nicht mit einem Regreß bestraft werden. Das Wirtschaftlichkeitsgebot, das der Arzt bei seinen Arzneimittelverordnungen zu beachten hat, zwingt ihn nicht, unter dem medizinischen Standard zu therapieren. Wenn auf Grund des Krankheitsbildes ein modernes Arzneimittel (z.B. moderne Antidepressiva wie SNRI oder SSRI oder atypische Neuroleptika) indiziert ist, muß es der Arzt einsetzen.
Nach § 2, Absatz 1 des Sozialgesetzbuches V sind Ärzte und Krankenkassen gesetzlich zu Leistungen verpflichtet, die in "Qualität und Wirksamkeit ... dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen" haben. Das Wirtschaftlichkeitsgebot schließt die Nutzung des medizinischen Fortschritts nicht aus, sondern schließt sie ausdrücklich mit ein.
Psychisch Kranke bzw. ihre Angehörigen machen leider nicht selten die Erfahrung, daß Patienten moderne Medikamente vorenthalten werden. Als Gründe bekommen sie zu hören, daß Budgetzwänge, zu niedrige Arzneimittelrichtgrößen und die Gefahr eines Regresses den Arzt zwingen, billigere und für den Patienten weniger geeignete Präparate einzusetzen. Dies bedeutet für den Betroffenen, sich mit stärkeren Nebenwirkungen, mit einer größeren Wahrscheinlichkeit von Rückfällen und mit einer stark beeinträchtigten Lebensqualität abzufinden.
Die Frage ist, muß er sich damit abfinden? Ist es tatsächlich so, daß die strikte Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots den Einsatz moderner Präparate ausschließt? Muß schließlich im Ergebnis einer Wirtschaftlichkeitsprüfung der Arzt die verordneten modernen, teureren Medikamente auf Grund eines verhängten Regresses selbst bezahlen?
Die Beantwortung dieser Fragen ist nicht ganz einfach. Die gesundheitspolitischen Rahmenbedingungen, unter denen die Ärzte Arzneimittelverordnungen vornehmen, sind wirklich kompliziert und für den Arzt belastend. Die seit vielen Jahren angespannte finanzielle Lage im Gesundheitswesen hat zu gesetzlichen Vorgaben geführt, die Kostendämpfung und Wirtschaftlichkeit beim Einsatz der zur Verfügung stehenden Mittel bewirken sollen. Und als Beitragszahler sind wir auch stark daran interessiert, daß mit den Beiträgen sparsam umgegangen wird.
Eine wichtige Voraussetzung für ein gutes Arzt-Patienten-Verhältnis und eine erfolgreiche Therapie ist gegenseitiges Verständnis. Um als Betroffener bzw. Angehöriger eines psychisch Kranken bezüglich der Arzneimittel-Verordnungen gerechtfertigte von ungerechtfertigten Ansprüchen unterscheiden zu können, ist es gut, wenn man einige politische und rechtliche Bedingungen kennt, die der Arzt bei der Verordnung von Arzneimitteln zu beachten hat. Deshalb dazu einige kurze Ausführungen. Gesetzliche Vorgaben werden in der Regel nur eingehalten, wenn Verstöße gegen sie mit Sanktionen bestraft werden bzw. die Androhung von Sanktionen ein Handeln veranlaßt, das Verstöße von vornherein vermeidet. Auf dem Gebiet der Arzneimittelverordnungen folgen solche angedrohten Sanktionen aus der kollektiven und individuellen Haftung der Ärzte für die Einhaltung von Ausgabenobergrenzen (Arzneimittelbudget im Bereich einer Kassenärztlichen Vereinigung, KV, Einhaltung des Arzneimittel-Praxisbudgets auf der Grundlage vorgegebener Arzneimittel-Richtgrößen pro Behandlungsfall für den Zeitraum eines Quartals ).
Kollektivhaftung der Ärzte ist abgeschafft
Bislang war es so, daß bei Überschreitung des Arzneimittelbudgets eines KV-Bereichs (mehrheitlich identisch mit einem Bundesland) die Gesamtheit der niedergelassenen Ärzte mit 5 Prozent der Budgetsumme hätte bestraft werden können. Für das Jahr 1998 war für Berlin beispielsweise errechnet worden, daß jeder Arzt mit einer Honorarkürzung von 10500,- DM bestraft worden wäre.
Dazu ist es nicht gekommen und wird es nicht kommen. Ende 2001 hat der Gesetzgeber die Kollektivhaftung abgeschafft. Sie wird auch nicht rückwirkend vollzogen. Die Bedrohung durch die Kollektivhaftung, die nicht wenige Ärzte zu medizinisch nicht gerechtfertigter Zurückhaltung bei der Verordnung moderner Präparate veranlaßt hat, ist also "vom Tisch". Gleichwohl wird es auch künftig vereinbarte Ausgabenobergrenzen geben, aber die Angst vor einem Kollektivregreß ist den Ärzten genommen. Überschreitungen der Obergrenze im Rahmen des KV-Bereichs werden nicht mit Honorarkürzungen für ärztliche Leistungen bestraft.
Anders verhält es sich mit der individuellen Haftung. Jeder Arzt bekommt für jeden Versicherten bzw. dessen mitversicherten Familienangehörigen und für jeden Rentner, die er behandelt, für das Quartal eine Arzneimittel-Richtgröße vorgegeben. Ein Beispiel aus dem KV-Bereich Niedersachsen soll das verständlich machen. Hier darf ein Nervenarzt für einen Kassenversicherten pro Quartal im Durchschnitt Arzneimittel im Wert von 102,58 DM verordnen, für einen Rentner 149,81 DM. Wenn er im Quartal beispielsweise 300 Versicherte und 200 Rentner behandelt, dann darf er in diesem Quartal insgesamt Arzneimittel im Gesamtwert von 60736,- DM verordnen. Nehmen wir vereinfacht an, daß er in jedem der vier Quartale des Jahres die gleiche Anzahl Patienten behandelt, dann kann er im ganzen Jahr Arzneimittel im Wert von 242944,- DM verordnen. Mehrausgaben in einem Quartal kann er durch Minderausgaben in den anderen Quartalen kompensieren. Wenn der Arzt dieses Arzneimittel-Praxisbudget unterschreitet, genau ausschöpft oder um bis zu 4,9 Prozent überschreitet, passiert ihm nichts.
Nehmen wir aber an, er hat unter seinen Patienten eine größere Zahl, die infolge ihrer Erkrankung moderne, höherpreisige Präparate brauchen (z.B. zur Behandlung der Multiplen Sklerose, der Schizophrenie, schwerer Depressionen etc.) und er überschreitet sein Arzneimittel-Jahresbudget um 17 Prozent (in diesem Beispiel wäre das eine Summe von 41300,48 DM), dann würde er in eine Richtgrößenprüfung kommen und zur Erstattung der Überschreitungssumme verurteilt werden (Regreß). Der Gesetzgeber hat festgelegt, daß bei einer Überschreitung von 15 Prozent und mehr der Arzt wegen unwirtschaftlicher Verordnungsweise mit einem Regreß zu bestrafen ist. Die nächsten ihm zustehenden Honorarzahlungen würden um die Überschreitungssumme gekürzt werden. Es ist verständlich, daß der Arzt eine solche Situation, die seine Existenz gefährden kann, möglichst vermeiden will.
Der Patient hat Anspruch auf medizinischen Fortschritt
Die Frage, die sich nun stellt, ist aber: Kann der Arzt, wenn er aus medizinischen Gründen gerechtfertigt moderne, teurere Arzneimittel verordnet, tatsächlich mit einem Regreß bestraft werden? Wenn das so wäre, gäbe es nur sehr eingeschränkte Möglichkeiten , innovative, nebenwirkungsärmere und therapeutisch bessere Präparate einzusetzen. Der Patient hätte keine Chance, aus dem medizinischen Fortschritt einen Nutzen zu ziehen. Damit das nicht passiert, hat der Gesetzgeber im Sozialgesetzbuch V das Wirtschaftlichkeitsgebot so gefast, daß der medizinisch begründete Einsatz von Arzneimittel–Innovationen als legitimer Bestandteil dieses Gebots anerkannt wird. Nach den §§ 2, 12 und 70 des SGB V müssen die Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein. Sie dürfen das Maß des Notwendigen unter Berücksichtigung von Qualität, Humanität und Fortschritt in der Medizin nicht überschreiten. Diese Bestimmungen müssen gleichgewichtig beachtet werden. Aus Erfahrungen wissen wir, daß in der Praxis immer wieder versucht wird, die Berücksichtigung von Qualität, Humanität und Fortschritt in der Medizin aus der Definition des Wirtschaftlichkeitsgebots zu eliminieren. Das äußert sich beispielsweise in der Verordnung von Medikamenten, die mehr Nebenwirkungen haben als die modernen. Aber Wirtschaftlichkeit ist nicht gleichzusetzen mit Minimalversorgung.
Für den Fall, daß nach dem Stand der medizinischen Erkenntnisse mehrere geeignete Arzneimittel zur Verfügung stehen, darf das Arzneimittel mit den höheren Gesamtkosten nicht beansprucht bzw. verordnet werden. Bietet allerdings nur ein bestimmtes, dem medizinischen Fortschritt entsprechendes Arzneimittel (oder die Substanzgruppe) die größte und am wenigsten belastende Chance zur Erreichung des Behandlungsziels, dann besteht ein Anspruch des Versicherten auf dieses Medikament, auch wenn es teurer als andere ist. Im Einzelfall gilt also eine teurere Alternative auch als wirtschaftlich, wenn sie durch ein nachvollziehbares therapeutisches Argument begründet ist. Den Arzt kann jedoch die Verwirklichung dieses berechtigten Anspruchs einer größeren Zahl seiner Patienten in Schwierigkeiten bringen. Wenn er durch solche Verordnungen sein durch die Richtgrößen vorgegebenes Arzneimittelbudget für ein Jahr um 15 Prozent und mehr überschreitet. Am schon geschilderten Rechenbeispiel wurde deutlich, daß er wegen der Überschreitung haftbar gemacht und mit Regreß bestraft wird. Angesichts einer solchen Gefahr würde er sich hüten, modernere und teurere Medikamente zu verordnen, auch wenn sie aus medizinischen Gründen notwendig wären, gebe es nicht die Möglichkeit des Vortrags von Praxisbesonderheiten. Wir hätten also eine Situation, in der einerseits das SGB V es dem Arzt erlaubt, ja sogar von ihm fordert, den medizinischen Fortschritt und den Grundsatz der Humanität zu berücksichtigen, er aber andererseits durch das Arzneimittelbudget und die angedrohten Sanktionen bei Überschreitung für die Befolgung dieser Forderung bestraft wird. Nicht wenige Ärzte sehen sich in einer solchen verzwickten Lage.
Das Geltendmachen von Praxisbesonderheiten bewahrt den Arzt vor einem Regreß
Die rechtliche Situation und entsprechende Vereinbarungen sind aber anders. Vom Grundsatz her gilt : Aus der Einheitlichkeit unserer Rechtsordnung folgt, daß ein Bürger bei Befolgung einer Rechtsnorm nicht auf Grund der Existenz einer anderen Rechtsnorm bestraft werden kann. Für unser konkretes Problem heißt das: Wenn der Arzt medizinisch begründet moderne, teurere Medikamente einsetzt und auf Grund dessen seine Richtgrößen überschreitet, darf er dafür nicht mit Berufung auf die Pflicht zur Einhaltung der Richtgrößen bestraft werden. Dieser Grundsatz hat in den Prüfvereinbarungen, die zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) und den Krankenkassen abgeschlossen wurden, seinen Niederschlag gefunden. Danach werden dem Arzt kostenintensive Fälle – also Patienten, die medizinisch begründet teure Medikamente benötigen – als Praxisbesonderheit anerkannt und aus den verursachten Arzneimittelkosten des Gesamtjahres herausgerechnet. Unabhängig von der Prüfvereinbarung hat der Arzt die Möglichkeit, auch solche Praxisbesonderheiten geltend zu machen, die nicht in der Vereinbarung enthalten sind.
Auf das vorn dargestellte Beispiel bezogen könnte das bedeuten, daß von der Überschreitungssumme von 41300,48 DM 30000,- DM auf Praxisbesonderheiten zurückzuführen sind. Der Arzt würde zwar in die Prüfung kommen, aber er könnte nicht mit einem Regreß bestraft werden.
Damit eine Prüfung so abläuft, müssen aber vom Arzt einige Prinzipien beachtet und Voraussetzungen geschaffen werden. Ein wichtiges Prinzip ist schon mehrfach genannt worden. Das moderne, teurere Medikament muß indiziert und auf Grund der Diagnose und der vorangegangenen therapeutischen Erfahrungen muß sein Einsatz medizinisch begründet sein.
Gründe für den Anspruch auf moderne Antidepressiva
Im Falle des Einsatzes moderner Antidepressiva (SNRI, SSRI) könnten solche Gründe sein: Versagen oder Unverträglichkeit traditioneller Antidepressiva; rascherer Wirkeintritt beim Einsatz eines modernen Antidepressivums; Vorteile des modernen Antidepressivums wie weniger Nebenwirkungen, reduzierte Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten, Verhinderung von Rückfällen, Vermeidung von Gewichtszunahme und von Blutbildstörungen; Wiederherstellung der beruflichen und privaten Handlungsfähigkeit; Erreichen einer höheren Lebensqualität.
Ganz wichtig ist, daß der Arzt dies sorgfältig dokumentiert. Aus dem Krankheitsverlauf und den Resultaten vorangegangenen Arzneimitteleinsatzes muß begründet werden, warum das moderne, höherpreisige Arzneimittel indiziert ist. Der Verweis auf Therapieempfehlungen der entsprechenden medizinischen Fachgesellschaft bzw. auf einen existierenden Therapiestandard sollte, wenn möglich, in die Begründung einbezogen werden. In einigen KVen kann der Arzt seine Praxisbesonderheiten am Ende eines jeden Quartals seiner KV melden. Generell sollte er so dokumentieren und eine solche Ordnung in seinem Arzneimittel-Verordnungsmenagement haben, daß er die entsprechende Dokumentation im Falle einer Richtgrößenprüfung vorlegen kann.
Auf den Punkt gebracht können wir feststellen, daß der Anspruch des Patienten auf ein modernes, möglicherweise hochpreisiges Präparat bei Vorliegen der Voraussetzungen für seinen Einsatz gerechtfertigt ist. Er braucht nicht zu befürchten, daß er beim Geltendmachen eines solchen Anspruchs vom Arzt das Einlassen auf ein unzumutbares wirtschaftliches Risiko verlangt. Sein Anspruch ist durch das SGB V rechtlich legitimiert. Und der Arzt ist bei Beachtung der medizinisch begründeten Voraussetzungen und mittels einer sorgfältigen Dokumentation vor einem Regreß geschützt.
Die Sorgfaltspflicht des Arztes
Der Arzt weiß auch, daß er "dem Versicherten gegenüber zur Sorgfalt nach den Vorschriften des bürgerlichen Vertragsrechts" bei Übernahme der Behandlung verpflichtet ist (§ 76, Abs. 4 SGB V). Aufgrund des – in der Regel durch schlüssiges Verhalten – geschlossenen Behandlungsvertrages ist der Arzt auf den medizinischen Standard verpflichtet. Er hat die im Verkehr erforderliche Sorgfalt zu beachten. Diese Sorgfaltspflicht gilt sowohl im Zivilrecht, im Strafrecht als auch im Sozialrecht.
Die Berufung auf das Wirtschaftlichkeitsgebot befreit den Arzt nicht von der Sorgfaltspflicht. Das Wirtschaftlichkeitsgebot ist ganz im Gegenteil so definiert – wie wir gesehen haben - , daß es die Wahrnehmung der Sorgfaltspflicht mit beinhaltet. Wenn der Arzt nach den Grundsätzen der Qualität und Humanität seine Therapieentscheidung trifft und dabei den medizinischen Fortschritt berücksichtigt, verletzt er nicht das Wirtschaftlichkeitsgebot, sondern handelt in seinem Sinne. Wobei er sich bei gleichwertigen Therapieoptionen für die kostengünstigste zu entscheiden hat bzw. bei Vorliegen der Voraussetzungen auch eine teurere Therapie wählen kann und muß.
Das Prüfgremium, das gegebenenfalls das Verordnungsverhalten des Arztes "unter die Lupe nimmt", kann ihn nicht mit Berufung auf das Wirtschaftlichkeitsgebot mit einem Regreß bestrafen, weil er der vom Gesetz geforderten Sorgfaltspflicht nachgekommen ist. Würde es das tun, hätte es vor dem Sozialgericht sehr schlechte Karten.
Dr. H. Schliwa
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