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An die
Bundesministerin für Gesundheit und
Soziale Sicherung
Frau Ulla Schmidt
53108 Bonn
April 2003
Aufhebung der Behandlungsbeschränkungen
für die nervenärztlichen und psychiatrischen Praxen
Sehr geehrte Frau Ministerin,
die unterzeichnenden Verbände sind ernsthaft besorgt über die Entwicklung der ambulanten psychiatrischen Versorgung, die sich in den letzten Jahren für Versicherte der gesetzlichen Krankenkassen speziell bzgl. der Versorgung durch niedergelassene Nervenärzte/Psychiater schrittweise, aber unübersehbar, z.T. sogar bedrohlich verschlechtert hat.
Dabei hat die große Reform der Psychiatrie in den letzten 2 Jahrzehnten mit dem Grundsatz "ambulant vor stationär" äußerst beachtliche Erfolge erzielen können, wie andererseits auch die Weiterentwicklung der Medizin zu manchen Behandlungsfortschritten geführt hat. Aktuell in Zeiten knapperer Kassen erscheint es jedoch so, dass der großen Gruppe chronisch psychisch kranker Menschen hilfreiche Behandlung zunehmend vorenthalten wird, obgleich bei langfristiger Betrachtung der schweren Krankheitsverläufe durch Vermeidung von Arbeitsunfähigkeit, Invalidität und Hospitalisierung überkompensatorisch Ressourcen eingespart werden könnten.
Budgets für ärztliche Behandlung, die Einschränkung medikamentöser Behandlung sowie weitere Sparmaßnahmen haben trotz gegenteiliger Bekundungen der Politiker zu einer "2 Klassen-Medizin" geführt, mit erheblichen Einschränkungen für "Kassenpatienten", insbesondere für chronisch psychisch Kranke.
Ambulante nervenärztliche/psychiatrische Versorgung hat die Aufgabe, Menschen mit psychischen Problemen, Störungen, Erkrankungen kompetente diagnostische Abklärung und verständnisvolle Behandlung anzubieten und zu realisieren. Insbesondere bei langzeitig Erkrankten heißt dies langzeitige Betreuung und Unterstützung im Sinne einer die krankheitsbedingten Schwierigkeiten beachtenden wie auch die Persönlichkeitsrechte respektierenden Begleitung. Hierfür sind die Rahmenbedingungen derzeit nicht mehr gegeben.
1. Eine Budgetierung ärztlicher Leistungen ist im psychiatrischem Bereich völlig unangemessen. Die qualifizierte psychiatrische Behandlung eines Patienten z. B. mit einer chronischen Psychose, lässt sich angesichts der Individualität des Patienten und des unterschiedlichen Verlaufs psychischer Erkrankungen nicht standardisieren; vielmehr lässt sich die Qualität einer psychiatrischen Behandlung geradezu am Grad ihrer individuellen Ausrichtung auf den Einzelnen messen. In der so wichtigen Situation der Erstbehandlung schwerer psychischer Störungen ist die zeitliche Limitierung durch nichts zu rechtfertigen, bedenkt man die weitreichenden Folgen und die enorme Weichenstellung, die gerade in den ersten Behandlungskontakten erfolgt. Die Vermeidung von Chronifizierung kann nur gelingen, wenn psychische Not mit all ihren Erscheinungsformen und all ihren individuellen und biographischen Bezügen ernstgenommen werden kann; hierfür sind Kompetenz und Zeit für Zuwendung die entscheidenden Voraussetzungen. Und natürlich haben auch chronisch psychisch kranke Menschen Anspruch auf volle, auch zeitaufwendige Aufmerksamkeit und Behandlung durch den Nervenarzt. Gerade bei dem Ziel möglichst wenig und individuell geeignete Medikamente einzusetzen oder ganz darauf zu verzichten, muss Zeit für die Behandlung zur Verfügung stehen. Hausbesuche gehören zum selbstverständlichen Aufgabenspektrum einer ambulanten psychiatrischen Versorgung; bei der derzeitigen Budgetierung psychiatrischer Tätigkeit sind Hausbesuche faktisch nicht mehr honoriert und werden nicht mehr durchgeführt. Engmaschige Begleitung des Erkrankten, insbesondere auch unter Einschluss regelmäßiger Hausbesuche, ist Voraussetzung, um die individuell optimale Therapie, die nicht zwangsläufig nur aus medikamentöser Therapie bestehen muss, zu finden. Effektivere Behandlung und Verhinderung von Chronifizierung hätten unmittelbar zur Folge, dass insgesamt die Kosten im Bereich psychiatrischer Versorgung sinken würden.
Aktuell werden für die ambulante Behandlung eines Patienten beim Nervenarzt in vielen Regionen je nach Krankenkasse maximal zwischen ca. 30 und 40 Euro pro Quartal (z.T. weniger) zur Verfügung gestellt. Sämtliche psychiatrischen und neurologischen Untersuchungen, Gespräche, Telefonate, Berichte und Auskünfte, ggf. Blutabnahmen, Injektionen, EEG sind budgetiert. Gespräche mit Angehörigen und Betreuern und evtl. Kriseninterventionen sind ebenso in dieses Budget einbezogen. Bei einem derart pauschalierten System werden möglichst viele Patienten, insbesondere möglichst "gesunde" Patienten die wenig persönlicher Kontakte bedürfen, zum wirtschaftlichen Anreiz. Auch wenn die Budgetierung ärztlicher Leistungen in der jetzigen Form aufgrund richterlicher Entscheidung zum 1. Juli diesen Jahres abgeschafft werden muss, ist davon auszugehen, dass die Limitierung psychiatrischer Behandlungsmöglichkeiten auf den anfangs genannten Finanz- und Zeitrahmen erhalten bleibt. Notwendig hingegen ist die Absicherung einer kassenärztlichen psychiatrischen Behandlungsmöglichkeit, die indikations- und krankheitsbezogen eine qualitativ angemessene Versorgung betroffener Patienten sicherstellt. Natürlich sollte dabei Transparenz und Nachprüfbarkeit der Leistungen und ihrer Indikationen gegeben sein.
2. Entgegen der gesetzlichen Vorgabe werden chronisch psychisch Kranken die benötigen Medikamente vorenthalten. Eine sorgfältige Auswahl und Indikationsstellung muss gerade auch bei den chronisch kranken Menschen den Einsatz neuer Medikamente einschließen. Während innovative Medikamente in anderen Bereichen vom Medikamenten-Budget ausgenommen werden, gilt dies nicht für neue Neuroleptika und Antidepressiva. Die von den Krankenkassen betriebenen sog. Medikamenten-Regresse gegen niedergelassene Nervenärzte können letztlich auch dazu führen, dass psychisch kranken Menschen hilfreiche Medikamente vorenthalten werden. Häufig nach langem stationären Aufenthalt vorgenommene medikamentöse Einstellungen können vom niedergelassenen Psychiater nicht fortgesetzt werden, wenn sie sein Budget überschreiten. Durch die Medikamenten- und Heilmittel-Regresse werden "teure" chronisch psychisch kranke Menschen zum existentiellen Risiko einer Nervenarzt-Praxis. Dies bedeutet eine schwer erträgliche Belastung des Arzt-Patienten-Verhältnisses und ist ethisch nicht hinnehmbar. Notwendig sind krankheits- bzw. indikationsbezogene Richtgrößen für die Medikation!
3. Psychotherapeutische Behandlung von Patienten mit psychotischen Störungen setzt besondere Qualifikation und Erfahrung voraus. Psychotherapien entsprechend spezialisierter niedergelassener Nervenärzte werden von vielen Krankenkassen deutlich geringer honoriert als andere Psychotherapien, obgleich beim Nervenarzt in der Regel größere Kosten zu bewältigen sind ( Folge der sog. 90% Regelung, wonach nur Psychotherapeuten mit über 90% Psychotherapie-Leistungsanteil an ihrer gesamten Praxis-Tätigkeit einen festen, relativ günstigen Abrechnungspunktwert erhalten). Den Tiefpunkt bildeten RVO-Kassen mit einer Therapiestunden (50 Minuten) Honorierung von weniger als 5 Euro; zuletzt zahlten die BKK und IKK weniger als 30 Euro. Die AOK in Berlin zahlt weniger als 40 Euro. So wird die psychotherapeutische Behandlung von schwer psychisch kranken Patienten äußerst erschwert, faktisch in vielen Fällen unmöglich gemacht. Zu fordern ist vielmehr eine Intensivierung psychotherapeutischer Anstrengungen gerade bei schwer psychisch Kranken. Notwendig ist die Beendigung der Beschränkung der psychotherapeutischen Behandlung für psychisch schwer Kranke!
4. Doppeluntersuchungen und unkoordinierte Parallelbehandlungen schaden der Gesundheit der Patienten und vergeuden die so dringend benötigten Ressourcen. Andererseits ist die Teilnahme der ambulant behandelnden Psychiater an kommunalen, personenbezogenen Hilfs- und Steuerungskonferenzen dringend geboten, aber im Leistungskatalog der Krankenkassen gar nicht vorgesehen. Notwendig ist die gezielte Förderung der vernetzten Arbeit zwischen niedergelassenen Nervenärzten, Klinikärzten und Hausärzten sowie Mitarbeitern anderer Berufsgruppen und Diensten. Dies bringt eine Optimierung der Behandlung und eine kostengünstigere Therapiege-staltung. Darüber hinaus ließen sich durch einen abgestimmten Behandlungsprozess Komplikationen durch Wechselwirkungen von Medikamenten verhindern.
5. Die bereits jetzt beschlossenen Disease-Management-Programme berücksichtigen keine psychiatrischen Erkrankungen, obgleich in den Verbänden bereits erhebliche Vorarbeiten hierfür erbracht wurden. Notwendig ist die Beteiligung der Facharzt- und Patienten-/Angehörigen-verbände beim Aufbau von Disease-Management-Programmen für psychiatrische Erkrankungen!
6. Soziotherapie und psychiatrische Krankenpflege gehören bis heute nicht zum Repertoire der ambulanten Versorgung, obgleich dies für die Soziotherapie bereits gesetzlich geregelt ist, aber von den bewilligenden Krankenkassen nicht umgesetzt wird. Notwendig ist die unverzügliche Realisierung von Soziotherapie und die Etablierung einer psychiatrischen Fachkrankenpflege im Rahmen des gesetzlichen Leistungskataloges.
7. Die verstärkte Einbeziehung psychisch kranker Menschen und ihrer Angehörigen in die Behandlung und Rehabilitation kann nur gelingen, wenn die Selbsthilfestrukturen nachhaltig gefördert werden. Diese Förderung muss auf allen Ebenen, von den lokalen Selbsthilfegruppen bis hin zu den bundesweit agierenden Dachorganisationen, erfolgen. Neben den Krankenkassen tragen hier auch die Kommunen, Länder und der Bund eine Verantwortung, damit Mitverantwortung und Mitgestaltung der Patientenvertreter auf allen gesundheitspolitischen Ebenen nicht nur auf dem Papier, sondern auch im Alltag zur Normalität wird. Notwendig ist die unverzügliche Umsetzung der gesetzlichen Förderung der Patientenorganisationen!
8. Schwerwiegende psychische Erkrankungen werden oft zu lange verkannt und mit den falschen Therapien behandelt. Die differenzierte, moderne Behandlung chronischer psychiatrischer Erkrankungen setzt sehr spezielle, in der Regel fachärztliche Kenntnisse voraus. Die freie Wahl des behandelnden Arztes seitens der Patienten mit psychischen Störungen und Erkrankungen muss beibehalten werden! Eine minderqualifizierte Behandlung und einen höherschwelligen Behandlungsbeginn im Primärarzt-System darf es nicht geben! Von entscheidender Bedeutung gerade auch bei einer psychotherapeutischen Behandlung ist das Vertrauensverhältnis zwischen Patient und Arzt, welches die Auswahl des Behandlers durch den Patienten zur Voraussetzung hat.
9. Für psychisch erkrankte Menschen, die der deutschen Sprache nicht mächtig sind, muss eine gleichwertige Behandlung wie für Inländer möglich sein. Um dies zu gewährleisten, sind die Kosten für Dolmetscherdienste durch die Krankenkassen zu übernehmen.
Sehr geehrte Frau Ministerin, wir bitten Sie, diese unzureichende Behandlungssituation insbesondere der schwerst chronisch kranken Menschen zur Kenntnis zu nehmen. Ferner bitten wir Sie, mit den beteiligten Akteuren eine Lösung des Problems zu entwickeln, die eine Optimierung der ambulanten Behandlung für den vorgenannten Personenkreis zum Ziel hat.
Mit freundlichem Gruß
Deutsche Gesellschaft für Soziale Psychiatrie e.V.
Der Vorstand
Bundesverband Psychiatrie Erfahrener e.V.
Der Vorstand
Bundesverband der Angehörigen
psychisch Kranker e.V
Der Vorstand
Deutsche Gesellschaft für Bipolare Störungen e.V.
Der Vorstand
Deutsche-Türkische Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosoziale Gesundheit e.V.
Der Vorstand
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